La presbiopia

Come si presenta oggi questo atavico problema?

E' possibile una soluzione chirurgica?

di F. Cruciani e F. Regine

Da sempre il termine presbiopia suona male all'orecchio, soprattutto di colui che si accorge di esserne portatore.
Esso è sinonimo non solo del tempo che passa, ma anche e particolarmente del tempo passato in gran quantità.
La sua etimologia è presbius + ops = visione da vecchio.
Scriveva Weale: "L'uomo si accorge del tempo che passa soprattutto attraverso le variazioni refrattive dell'occhio".
Colpisce tutti; ma per primi gli ipermetropi.

Una ricerca di mercato dell'Eurisko ci informa che i presbiti in Italia sono 14,2 milioni di persone e che coloro che usano gli occhiali per vicino sono 13,5 milioni, vale a dire il 95,3%.

Ma qualsiasi oculista è convinto che tale valore sia molto più alto, soprattutto in considerazione dell'invecchiamento progressivo della popolazione, che gli ultimi decenni ha fatto registrare nel nostro Paese.

Ora la domanda che sorge spontanea è la seguente:

Si può considerare vecchio un soggetto di 52 anni?

Rispondiamo con un risultato di una ricerca di Weale: Il deterioramento della maggior parte delle funzioni e dei meccanismi fisiologici, fino allo stadio di abolizione completa, si attua tra i 120 e i 130 anni.
A nostro avviso la presbiopia, pur essendo strettamente legata all'età, non coincide con l'invecchiamento.
Anzi le variazioni legate alla senescenza dell'occhio portano usualmente a una situazione di indurimento del nucleo lenticolare con una miopizzazione che annulla la presbiopia stessa.

Il vecchio rivede da vicino!

Giustamente Cerulli, scherzosamente, ha proposto all'ultima riunione della Società Italiana per lo studio della Presbiopia e dell'Accomodazione, di chiamarla non più presbiopia ma mesopia.

La classica teoria dell'accomodazione

Secondo Helmholtz, in un occhio che fissa un oggetto posto a distanza infinita, il muscolo ciliare è in uno stato di decontrazione: le fibre zonulari ed il cristallino sono in uno stato di tensione.
Quando lo sguardo si rivolge ad un oggetto posto a breve distanza, per poter mettere a fuoco la sua immagine sulla retina, l'occhio deve "accomodarsi":
alla contrazione del muscolo ciliare segue una detensione delle fibre zonulari e, quindi, una diminuzione del diametro equatoriale, un aumento del diametro antero-posteriore, una diminuzione dei raggi di curvatura delle due superfici anteriore e posteriore del cristallino e quindi un loro appiattimento.
Secondo Helmholtz, la presbiopia sarebbe legata ad una diminuzione delle proprietà elastiche del cristallino o della capsula.

 Recenti osservazioni alla teoria di Helmholtz da parte di Schachar

Ultimamente Schachar ha sottolineato alcuni aspetti non chiari di questa teoria.

• Non esiste nessun altro muscolo del corpo umano che lavora in maniera indiretta. Quando muoviamo le nostre braccia oppure quando l'iride si dilata o si contrae, tali modifiche sono il risultato diretto dell'azione muscolare. È difficile ipotizzare un sistema dove la contrazione di un muscolo porta ad una perdita della tensione di un altro tessuto connesso ad esso.



• Secondo la teoria di Helmholtz, durante l'accomodazione le fibre zonulari sono rilasciate, per cui il cristallino viene a trovarsi in una condizione di instabilità proprio quando è necessaria la massima precisione. Basti pensare, ad esempio, alla necessità di chiarezza e di concentrazione per leggere correttamente e velocemente. Allorché si utilizza un sistema ottico, quanto maggiore è l'ingrandimento, tanto maggiore deve essere la stabilità del sistema.



• Sempre secondo la teoria di Helmholtz, il diametro equatoriale del cristallino aumenta con l'età. Ne consegue che la sua porzione equatoriale tende ad avvicinarsi al muscolo ciliare e, quindi, le fibre zonulari dovrebbero trovarsi in uno stato di rilasciamento. Come diretta conseguenza di tutto ciò, con l'età il cristallino dovrebbe aumentare il suo potere diottrico nella visione per distanza, in condizioni di deaccomodazione: l'occhio dovrebbe diventare più miope ed il cristallino si dovrebbe venire a trovare in una condizione di instabilità. In realtà c'è una tendenza all'ipermetropizzazione ed il cristallino non perde la sua stabilità.



• Secondo Helmholtz, la diminuzione lineare dell'ampiezza accomodativa con l'età sarebbe legata ad un indurimento del cristallino. Ma, come ogni chirurgo oculare può confermare, nel corso dell'intervento di estrazione di cataratta è costante il rilievo di cristallini di durezza variabile. Inoltre, non è stato mai dimostrata una riduzione del contenuto di acqua del cristallino con l'avanzare dell'età (Satoh, Fisher e Petet, Nordmann, Rink). Anzi, recentemente Siebinga ha constatato una maggiore idratazione del nucleo dell'anziano.

 La Teoria di Schachar

Da queste considerazioni sulla teoria di Helmholtz e con il fine di spiegare il meccanismo dell'accomodazione è nata la teoria di Schachar.
Egli si richiama a concetti elementari di fisiologia.
La forza che devono esercitare le fibre muscolari, sia lisce che striate, è in relazione alla lunghezza del muscolo: quando vogliamo sollevare un peso, lo sforzo richiesto è sicuramente maggiore con il braccio completamente esteso.
Tutti i tessuti di origine ectodermica crescono in maniera costante durante tutta la vita: le unghie, i capelli devono essere tagliati periodicamente; le cellule epiteliali superficiali vanno incontro ad una continua desquamazione.
Durante l'accomodazione il cristallino deve modificare il suo potere diottrico in maniera netta e precisa. Al fine di mantenere questa lente in condizioni di stabilità, è necessaria la presenza una forza che agisca in maniera costante.
Secondo Schachar, il meccanismo accomodotivo prevede la contrazione del muscolo ciliare cui segue un aumento della tensione delle fibre zonulari, responsabile delle modifiche della curvatura del cristallino.
Se esercitiamo una lieve trazione equatoriale su un palloncino pieno d'aria, non si osserva, come ci si potrebbe aspettare intuitivamente, un appiattimento delle curvature anteriore e posteriore. Si ha, invece, un appiattimento della curvatura e quindi una maggiore raggio di curvatura solamente a livello della porzioni periferiche delle superfici anteriore e posteriore. A livello delle porzioni centrali si osserva, al contrario, un aumento circoscritto della curvatura con conseguente diminuzione del suo raggio.
Nel complesso, la trazione equatoriale sul palloncino lo trasforma in una lente con maggior potere diottrico.

 La presbiopia secondo Schachar

La presbiopia, pertanto, è il risultato della crescita fisiologica del cristallino, che, come tutti i tessuti di origine ectodermica, continua ad accrescersi durante tutta la vita. E' stato calcolato che il diametro equatoriale aumenta di circa 0,02 mm all'anno.
Se escludiamo i casi di miopia degenerativa, le dimensioni del guscio sclerale non subiscono modificazioni significative dopo i 13 anni di età. Quindi, la distanza tra il muscolo ciliare e l'equatore del cristallino diminuisce nel corso della vita. Di conseguenza la forza effettiva che il muscolo ciliare può applicare a livello dell'equatore del cristallino si riduce in maniera lineare con l'età.
La riduzione dell'ampiezza accomodativa che si osserva con l'età sino alla presbiopia è, pertanto, la conseguenza della normale crescita del cristallino.
Le modificazioni degenerative osservate nel muscolo ciliare di un occhio presbite possono essere spiegate con l'atrofia ex non usu.

 Altre considerazioni e conclusioni di Schachar circa la sua teoria

Le segnaliamo come dovere di cronaca.
Secondo Schachar, la sua teoria potrebbe inoltre contribuire a chiarire l'eziopatogenesi del glaucoma.
Il muscolo ciliare è connesso allo sperone sclerale ed al trabecolato, di conseguenza esercita una forza costante sul trabecolato che avrebbe una azione facilitante il deflusso dell'umor acqueo. L'entità di questa forza dipende direttamente dalla lunghezza del muscolo ciliare che è a sua volta in relazione alla distanza tra equatore del cristallino e muscolo ciliare. Con la fisiologica crescita del cristallino, la forza esercitata dal muscolo ciliare sul trabecolato diminuisce linearmente.
Questi eventi potrebbero spiegare l'aumentata incidenza del glaucoma primario ad angolo aperto dopo i 40 anni, età alla quale iniziano i primi sintomi della presbiopia. Tenuto conto di questo meccanismo, l'espansione sclerale potrebbe ridurre l'ipertono oculare nel glaucoma, normalizzando il tono del muscolo ciliare sul trabecolato.
Un'altra possibile applicazione di questa teoria, riguarda l'eziopatogenesi della cataratta. Il cristallino è una struttura avascolare ed è plausibile che il trasporto di sostanze all'interno ed all'esterno del cristallino normale possa essere indotto, almeno in parte, dall'effetto pompa del muscolo ciliare.
L'accomodazione potrebbe collaborare alla rimozione di cataboliti potenzialmente catarattogeni. Alternativamente, le continue modifiche a cui sono indotte le proteine del cristallino potrebbero ritardare la catarattogenesi. Anche in questo caso l'espansione sclerale si pone come possibile terapia anti-cataratta.

 Ma è corretto far coincidere la presbiopia con la vecchiaia?

E' noto che la presbiopia è uno stato fisiologico di difficoltà a vedere a distanza ravvicinata per riduzione dell'ampiezza accomodativa. Quest'ultima va gradatamente a diminuire nel corso degli anni senza alterazioni brusche, iniziando sin dai primi anni di vita.
Tutti conoscono i classici studi di Donders (1864).
Egli dimostrò che, se in un ragazzo di 10 anni l'ampiezza accomodativa era di 14 diottrie, essa si dimezzava a 30 anni (7 diottrie).
L'uomo non si rende conto di questa perdita progressiva sino a quando l'ampiezza accomodativa diventa uguale o inferiore alle 4 diottrie; cosa che nel soggetto emmetrope si ha intorno ai 45 anni.
A 62 anni la sua riduzione - secondo Junes - è totale con il congiungimento del punto prossimo con il punto remoto.
Hamasaki e Collaboratori, più recentemente, hanno contestato questo limite abbassandolo a 52 anni. Essi hanno usato metodi oggettivi (stigmatoscopico) e hanno giustificato la differenza con i dati classici attraverso il mantenimento della profondità di fuoco che dipende dal diametro pupillare e dal valore delle eventuali lenti correttive (accomodazione esterna).

 La chirurgia della presbiopia

La possibilità di una soluzione chirurgica della presbiopia ha trovato sempre scarso credito nell'ambito oftalmologico proprio per la sua natura di processo fisiologico legato all'età.
E' naturale, pertanto, che eventuali tentativi siano stati visti con una nutrita dose di scetticismo e sufficienza.
Ma la medicina moderna ricerca sempre più la soluzione chirurgica.
Questo vale non solo per le patologie dovute all'invecchiamento, ma anche per i suoi inevitabili segni.
Schachar ha recentemente proposto un intervento chirurgico per la presbiopia.
Con ciò ha inevitabilmente innescato una serie di polemiche, attirandosi numerose critiche.
Ma su quale principio si basa il suo intervento?
Tutto nasce dalla sua teoria sull'accomodazione. Egli sostiene, infatti, che qualsiasi metodo sia in grado di aumentare la distanza tra l'equatore del cristallino ed il muscolo ciliare è potenzialmente in grado di aumentare l'ampiezza accomodativa e, quindi, ridurre la presbiopia.
Da questo presupposto si è sviluppata la chirurgia dell'espansione sclerale.
Come si esegue?

• Si prepara un lembo congiuntivale a base limbare.



• A circa 2 mm dal limbus, distanziati tra di loro di 90°, si creano quattro tunnel sclerali della lunghezza di 4-5 mm, esattamente ad ore 10-11, 1-2, 4-5 e 7-8.



• Si inseriscono quattro piccoli inserti di polimetimetacrilaro (PMMA) all'interno del tunnel sclerale, in maniera tale che siano perfettamente aderenti.



• Si sutura la congiuntiva.

Pleonastico ci sembra ricordare che il chirurgo deve essere molto esperto negli interventi sclerali e che esso non è alla portata del principiante.
Tale metodica riesce a determinare un allontanamento dell'equatore del cristallino dal muscolo ciliare.

Vantaggi e svantaggi
All'ultima riunione dell'Associazione Italiana per lo studio della Presbiopia e dell'Accomodazione, nell'ambito del congresso SOI '99, si è discusso a lungo di questo intervento. Era presente Schachar, che ha esteriorizzato a piene mani tutto il suo entusiasmo e tutta la sua sicurezza, non rinunciando alle note di folklore tipiche del ricercatore americano (per di più texano).
Egli ha garantito che l'intervento determina un rapido ripristino della capacità accomodativa.
Ma i dubbi sono tanti. Ne ricordiamo alcuni:

• L'inserto si esteriorizza nel tempo? In che percentuale?



• Può anche interiorizzarsi?



• Da un punto di vista funzionale, è stato quantizzato il recupero dell'ampiezza accomodativa? Quali sono i suoi valori?

Alcuni italiani, che hanno eseguito l'intervento hanno preso la parola.

Il dott. Marchi di Roma ha sollevato più di una perplessità:

• il recupero funzionale non è mai certo e non sempre "avvertibile" dal paziente;



• è grossolano calcolare la distanza del tunnel dal limbus;



• l'esame all'UBM rivela la grande difficoltà ad eseguire tunnel precisi e ben aderenti all'inserto.

Il dott. Vetrugno ha segnalato il problema estetico, che non è da sottovalutare.