La retinite pigmentosa

La Retinite Pigmentosa è una malattia fortemente invalidante con conseguenti gravi implicazioni sociali.
Nonostante i deludenti risultati delle terapie, i progressi delle attuali ricerche nelle quali sono impegnati studiosi di ogni parte del mondo infondono nuove speranze in interventi risolutivi.

I pazienti RP sono ormai tutti consapevoli della complessità dei non pochi problemi che i ricercatori sono chiamati a risolvere prima di poter insieme, ricercatori e pazienti, gridare al mondo: ce l'abbiamo fatta!

 Che cosa è la Retinite Pigmentosa

La Retinite Pigmentosa è una malattia, di solito a carattere ereditario, appartenente al gruppo delle degenerazioni dell'epitelio pigmentato della retina. Il termine "Retinite", usato per la prima volta da Donders nel 1857, è entrato nell'uso comune pur trattandosi di un processo degenerativo e non infiammatorio. La malattia colpisce entrambi gli occhi ed il suo esordio clinico può risalire sia all'epoca neonatale sia alle fasi successive dello sviluppo, compresa l'età adulta. La RP è una malattia fortemente invalidante con conseguenti gravi implicazioni sociali. Essa evolve lentamente ma non uniformemente nel tempo con periodici picchi peggiorativi spesso in relazione cronologica con stress patologici e/o fisiologici. Il processo degenerativo ha inizio più frequentemente dalla periferia della retina e si estende, in modo più o meno regolare, verso il centro con progressivo restringimento del campo visivo. Negli ultimi stadi della malattia sono interessati la parte centrale della retina (macula) e lo stesso nervo ottico con completa compromissione delle capacità visive. Clinicamente la RP si manifesta con un quadro sintomatologico ben definito: 1. Turbe di adattamento dell'occhio alla visione notturna e in luce crepuscolare (emeralopia). Nel passaggio da un ambiente illuminato ad uno in ombra, o viceversa, il paziente avverte una transitoria cecità totale con successiva e stentata ripresa della capacità visiva. Questo sintomo, anche se da solo non costituisce prova certa di RP, è avvertito dal paziente molto prima della comparsa del quadro oftalmoscopico. 2. Abbagliamento. Al sintomo sopra descritto si accompagna molto spesso una forte intolleranza alla luce di elevata intensità. 3. Riduzione del campo visivo. La modesta riduzione del campo visivo nei primi stadi della malattia è difficilmente avvertita dal paziente; in mancanza di un accertamento obiettivo dello stato patologico da parte dell'oftalmologo, questo sintomo è accusato solo quando è già compromessa gran parte della visione periferica. Negli stadi avanzati della malattia il campo visivo si restringe al punto da consentire appena una visione limitata alla sola direzione dello sguardo (visione tubolare).

 Le terapie

Nonostante gli sforzi degli studiosi (oftalmologi e genetisti) che da circa trent'anni in ogni parte del mondo sono impegnati in approfondite ricerche su questa malattia, a tutt'oggi non sono ancora noti i meccanismi patogenetici che sono all'origine del processo degenerativo della retina. La mancanza di queste conoscenze di base non ha permesso di pervenire a rimedi terapeutici specifici ed efficaci a combattere la malattia. E' così che, rispetto ai tentativi di cura proposti in questi ultimi decenni, pur se avvallati da ipotesi scientificamente valide, la RP ha in tutti i casi manifestato un comportamento refrattario. Non risulta, infatti, siano stati finora accertati né casi di obiettivo ed irreversibile miglioramento né casi di arresto duraturo del processo degenerativo. Riportiamo qui di seguito alcuni dei tentativi terapeutici proposti in questi ultimi anni e i primi risultati di ricerche in corso che lasciano ancora sperare in una qualche soluzione del problema.

 Misure terapeutiche obsolete

Farmacologiche: estratti placentari, estratti lipoidei di retina di bue, estratti di mirtillo, jarulonidasi (enzima proteolitico), vasodilatatori, antocianosidi, gangliosidi, complessi vitaminici, dopaminergici.
Non farmacologiche: rimedi omeopatici, massoressi (massaggio oculare), agopuntura, mesoterapia, pranoterapia, ultrasuoni.

 Misure terapeutiche tuttora impiegate

Enkad (terapia russa secondo Kaznelson).
La documentazione su questa terapia fornita dai ricercatori russi al consesso scientifico internazionale non è mai stata esauriente. Il trattamento, eseguito in un ospedale di Mosca, sembra basato sulla somministrazione di mono e oligonucleosidi associata a iniezioni sottocongiuntivali di taurina. Dalle testimonianze dei pazienti che si sono sottoposti a tale terapia risulta una generica soddisfazione soggettiva con riferimento a presunti miglioramenti o rallentamenti nella progressione della malattia. Nessuno ha ancora asserito di aver riscontrato risultati positivi permanenti. Questa terapia è, nella memoria di molti malati RP, associata a lunghi e costosi viaggi della speranza nonché a delusioni e sconforto. Vitamina A. Berson dopo sei anni di studi condotti su oltre 600 pazienti adulti affetti da Retinite Pigmentosa con diverso grado di compromissione della funzione visiva, rileva un rallentamento del decorso della malattia se al paziente viene somministrata una dose giornaliera di vitamina A (palmitato) pari a 15.000 U.I. Lo stesso autore, l'American National Eye Institute e l'American RP Foundation sottolineano che questo trattamento non rappresenta "la cura" della Retinite Pigmentosa ma deve essere considerata come terapia di supporto da praticare sotto stretto controllo medico dati i non trascurabili effetti collaterali.
Di diverso avviso è Niemeyer e il Comitato scientifico della Società svizzera di oftalmologia, che raccomandano prudenza in quanto le conclusioni di Berson sono basate su piccolissime modificazioni dell'elettroretinogramma (ERG) ed inoltre, rispetto alla funzione visiva (acuità visiva di lettura, campo visivo, visione in penombra), non è stato registrato alcun risultato certo.
Ossigenoterapia iperbarica (OTI). I ricercatori che applicano questo trattamento partono da considerazioni sul tipo di lesione istopatologica che caratterizza la Retinite Pigmentosa. Sulla retina si evidenzia la presenza di zone totalmente alterate (non più vitali) accanto a zone non funzionanti, ma ancora vitali, sofferenti per edema o ischemia e comunque carenti di ossigeno. Su queste ultime zone i ricercatori ritengono di poter intervenire riportando nella norma sia il microcircolo, sia il contenuto di ossigeno del tessuto con ripristino della sua funzione visiva. Il trattamento OTI consiste nel sottoporre il paziente a respirazione di ossigeno puro a pressione superiore ad una atmosfera (ossigeno iperbarico) secondo un opportuno protocollo terapeutico. La respirazione di ossigeno iperbarico provoca un forte aumento della concentrazione di questo elemento disciolto fisicamente nel plasma; ciò assicura il fabbisogno metabolico di tessuti poco ossigenati per difetti di circolazione locale o per difficoltoso trasporto emoglobinico. Questa terapia pare abbia prodotto effetti positivi su pazienti giovani nelle fasi iniziali della malattia. Anche in questo caso, purtroppo, non si hanno notizie di benefici duraturi nel tempo.

Terapia "cubana".
A Cuba da circa dieci anni i paziente RP vengono sottoposti a trattamenti di elettrostimolazione e di terapia ozonica (autotrasfusione di sangue ozonizato) associati ad un intervento chirurgico agli occhi allo scopo di incrementare l'irrorazione sanguigna della retina. I ricercatori di questo Paese partono dal presupposto che il miglioramento del flusso sanguigno e dell'approvvigionamento di ossigeno dell'occhio porti all'arresto del processo degenerativo della retina. Controlli accurati da parte di specialisti non cubani su numerosi pazienti reduci da tali trattamenti hanno purtroppo rilevato la completa inefficacia di questa terapia non essendo stato registrato alcun miglioramento dei parametri funzionali (campo visivo, acuità visiva). Gli stessi specialisti non escludono che questi trattamenti possono risultare addirittura lesivi.

 Ricerche in corso

Nonostante i deludenti risultati delle terapie su descritte, i progressi delle attuali ricerche nelle quali sono impegnati studiosi di ogni parte del mondo infondono nuove speranze in interventi risolutivi. Nel recente congresso mondiale RP (I.R.P.A., Lugano, 1998) è stato chiaramente avvertito un particolare interesse da parte degli studiosi sui risultati e sulle prospettive di tre linee di ricerca:

Fattori di crescita

Fin dal 1990 diversi gruppi di ricerca conducono studi sulla efficacia di alcune sostanze naturali, denominate fattori di crescita, come agenti farmacologici per il trattamento sia delle degenerazioni retiniche ereditarie sia di quelle correlate all'età. In particolare questi studiosi si erano proposti di accertare se la protezione strutturale dei fotorecettori inducesse anche una loro protezione funzionale. Gli ultimi risultati di queste indagini, presentati da ricercatori del Beckman Vision Center di San Francisco, mostrano chiaramente l'esistenza di una stretta correlazione tra protezione strutturale e protezione funzionale della retina. Attraverso l'uso di particolari fattori di crescita (Axokine) essi hanno tra l'altro osservato un notevole rallentamento della degenerazione dei fotorecettori in nove forme di degenerazioni retiniche ereditarie sperimentate su quattro differenti specie animali. Gli autori di queste ricerche annunciano anche che sono già in corso studi per la messa a punto di metodologie idonee all'utilizzazione di questi farmaci in campo umano. Trapianti di cellule retiniche. Per quanto riguarda il trapianto di cellule retiniche.
Anche se fino a 15 anni fa era ritenuto impossibile, ci sono fondate ragioni per credere, secondo gli studiosi di questa tecnica, che si stia percorrendo la strada giusta. Dalla sperimentazione su animali si è infatti già passati alla sperimentazione sull'uomo. Secondo quanto riferito da Ehinger del dipartimento di Oftalmologia dell'Università di Lund (Svezia) una ventina di pazienti sono stati sottoposti al trapianto di cellule retiniche pigmentate e altrettanti al trapianto di cellule retiniche nervose. In alcuni dei pazienti sottoposti al trapianto di cellule nervose sono stati registrati miglioramenti molto incoraggianti. Secondo l'autore le tecniche chirurgiche finora utilizzate necessitano ancora di ulteriori studi per poter garantire risultati riproducibili. Con interventi chirurgici più elaborati, tali da interessare tutto lo spessore di cellule retiniche, si potrà migliorare la struttura dell'intero trapianto con la preservazione dei fotorecettori e delle cellule associate. A conclusione del suo intervento il relatore ha ancora una volta ribadito che ciò che resta da fare per poter disporre di trattamenti efficaci contro la Retinite Pigmentosa è un ulteriore perfezionamento delle tecniche chirurgiche dei trapianti.

Approcci alla terapia genica

Uno degli obiettivi più ambiziosi della genetica molecolare è la terapia genica con la quale si tenta di riattivare la funzione di un gene difettoso inserendo il gene normale nei tessuti coinvolti nel processo patologico. Nel caso della RP lo scopo può essere quello, dopo aver individuato il gene alterato, di inserire il gene normale nei coni e bastoncelli della retina, evitando o riducendo la degenerazione dei fotorecettori. A fronte di quanto semplicemente esposto, la realtà per i genetisti è ben più complessa. Basti pensare che fino ad oggi sono stati localizzati con precisione ben 94 geni responsabili di degenerazioni retiniche e di questi solo 36 sono stati isolati e decodificati. Alla identificazione di tutti i geni responsabili della malattia dovranno seguire appropriati studi di fisiologia e patologia genetica. Ultimo obiettivo da raggiungere è, naturalmente, l'approdo a una terapia efficace. Secondo Morris (Ospedale cantonale di Ginevra), nel prossimo decennio si può sperare di utilizzare tutte le conoscenze acquisite sui difetti genetici per mettere a punto cure utili a prevenire queste malattie. Ciò non toglie la possibilità che fin da adesso si eseguano prove sperimentali su modelli animali di degenerazioni retiniche come primi approcci alla terapia genica.

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